Les garanties d’un contrat de complémentaire santé font partie des principaux critères pour bien choisir sa mutuelle. Les garanties regroupent l’ensemble des prestations couvertes par le contrat d’assurance santé. Que ce soit pour les soins courants, les soins dentaire ou d’optique, faire le choix des bonnes garanties est important.
Les garanties basiques
Les garanties basiques correspondent aux garanties qui visent à couvrir les soins courants. Il s’agit des garanties permettant d’assurer un patient qui ne requiert aucun soin médical important ou spécifique. Ce type de garantie prend en charge les consultations chez le médecin généraliste. Elles constituent l’offre la moins chère du marché, mais également le moins protecteur, puisqu’il ne couvre que le strict nécessaire à l’assuré.
Les garanties intermédiaires
Une mutuelle santé avec des garanties intermédiaires rembourse plus de soins que son homologue basique. Ce type de contrat coûte un peu plus cher, mais il permet de mieux se couvrir en cas d’urgence médicale. C’est dans cette catégorie de contrat que l’on peut trouver les contrats responsables qui regroupent le panier de soins minimum. On appelle « panier de soins minimum », les garanties de base fixées par décret, et qui offrent au souscripteur des remboursements minimaux sur les postes de soins les plus courants. Il s’agit des soins dentaires et des consultations médicales.
Les garanties haut de gamme
En optant pour des garanties haut de gamme, l’assuré bénéficie d’une prise en charge complète de la part de sa mutuelle, même en matière de dépassements d’honoraires. Toutefois, étant donné que ce type de contrat contient de nombreuses garanties, son tarif peut coûter très cher. Les garanties haut de gamme ne sont intéressantes que si le souscripteur a besoin de soins médicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale. On peut citer, par exemple, les médecines douces comme l’ostéopathie, les cures thermales, l’homéopathie ou certaines spécialités comme la pédicure. Les garanties haut de gamme comprennent également la location d’une chambre individuelle en hôpital. Généralement, ce type de contrat est très apprécié par les seniors ou par les personnes souffrant de maladie nécessitant des soins sur le long terme.
Les garanties obligatoires des mutuelles responsables
Les précédentes formules de mutuelles sont différentes. Aux yeux de la loi, elles sont intégrées dans deux grandes catégories de contrats d’assurance santé. En premier lieu, on retrouve les contrats non responsables, qui ne sont pas réglementés et dont les spécificités sont librement choisies par les assureurs. Ensuite, on a les contrats responsables regroupant les garanties minimales et les obligations de remboursement, et dont les spécificités sont fixées par la loi. De nos jours, la majorité des contrats de complémentaire santé proposés par les assureurs sont des contrats responsables.
La garantie médicaments à caractère indispensable
Afin d’être pris en charge en partie ou en totalité par la Sécurité Sociale, les médicaments doivent être prescrits par ordonnance par un médecin, un chirurgien-dentiste ou n’importe quel professionnel de santé, dans la limite de leur exercice professionnel. Par ailleurs, un arrêté ministériel a fixé une liste des médicaments remboursables aux assurés. Le principe du remboursement des médicaments est le même que pour la consultation. La participation forfaitaire est de 0,050 €, au lieu de 1 €. La complémentaire santé prend en charge le ticket modérateur. Néanmoins, un Tarif Forfaitaire de Responsabilité — TFR — est mis en place et concerne les médicaments génériques. Si l’assuré accepte le générique, aucune différence ne sera constatée au niveau du remboursement. Par contre, si l’assuré venait à refuser le générique, et qu’il préfère un médicament de marque, il ne sera remboursé que sur la base du générique ou du TFR. Cela reste le cas, même si le médicament de marque coûte plus cher.
